성 명

한 자

사진

(3cm×4cm)

주민등록번호

-

혈액형

등록기준지

주 소

실거주지

연

락

처

자택전화 :

직장전화 :

휴 대 폰 :

E-mail :

직 장

직장명 :

소재지 :

국적 관계

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및

자녀 국적

특 기

취 미

자격증

재산 관계

본인 및 배우자

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

미혼 자녀

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

정당 및

사회단체

활동관계

□ 있음

단 체 명

기 간

직 책

활동 내용

. . ∼ . .

□ 없음

. . ∼ . .

병역관계

본 인

군 별

병 과

최종 계급

군 번

기 간

미필 사유

. . ∼ . .

자

(성명)

. . ∼ . .

자

(성명)

. . ∼ . .

학 력

학 교 명

기 간

전공 학과

학 위

소 재 지

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

경 력

기관 또는 업체명

기 간

직 책(직급)

상벌 관계(일자)

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

해외

거주

사실

거주 국가

기 간

거주 목적

동반 가족

. . ∼ . .

. . ∼ . .

가족관계

관 계

성 명

생년월일

직 업

거 주 지

부모

배우자

자녀

배우자

부모

북한 및 해외

거주가족

친교 인물

1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.

년 월 일

작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)