접 수 번 호

성 명

비 고

24718

박 ○ 전

[별지 제20호서식]

(3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

성 명

한 자

주민등록번호

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주 소

실거주지

직 장

직장명 :

소재지 :

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E-mail :

국 적

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및

자녀 국적

자격ㆍ면허

재 산

본인 및 배우자

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

미혼 자녀

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 있음

단 체 명

기 간

직 책

. . ∼ . .

□ 없음

. . ∼ . .

병 역

본 인

군 별

병 과

최종 계급

기 간

미필 사유

. . ∼ . .

. . ∼ . .

자녀

(성명)

. . ∼ . .

자녀

(성명)

학 력

(고교이상)

학 교 명

기 간

전공 학과

학 위

소 재 지

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

경 력

기관 또는 업체명

기 간

직 책(직급)

상벌 관계(일자)

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

해외 거주 사실

거주 국가

기 간

거주 목적

동반 가족

. . ∼ . .

. . ∼ . .

가족 관계

관 계

성 명

생년월일

직 업ㆍ직 책

거 주 지

부모

배우자

자녀

배우자

부모

북한 거주 가족

친교 인물

관 계

성 명

직 업ㆍ직 책

연 락 처

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년 월 일

작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

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20 년 월 일

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구 분

성 명

생년월일

서 명

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본인

자필서명

자필 서명

배우자

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

본 인(예시)

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년 월 일

대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

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